ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL
PADA NY. N UMUR 24 TAHUN G1P1A0 USIA KEHAMILAN 38+4
MINGGU
DI RB ESTU AJI KARANGTENGAH WERU SUKOHARJO
No RM : 586
Tanggal
masuk RB : 06 Desember 2012
PENGUMPULAN
DATA
IDENTITAS
(DATA SUBYEKTIF)
Pada tanggal : 06 Desember 2012 pukul
: 06.30 WIB
|
Nama ibu
|
: Ny .N
|
Nama Suami
|
: Tn. N
|
|
Umur
|
: 24 tahun
|
Umur
|
: 24 tahun
|
|
Suku/kebangsaan
|
: Jawa, Indonesia
|
Suku/kebangsaan
|
: Jawa, Indonesia
|
|
Agama
|
: Islam
|
Agama
|
: Islam
|
|
Pendidikan
|
: SMU
|
Pendidikan
|
: SMP
|
|
Pekerjaan
|
: Karyawan swasta
|
Pekerjaan
|
: Buruh
|
|
Alamat rumah
|
: Soropaten 10/05 pakisan
cawas klaten
|
Alamat rumah
|
: Soropaten 10/05 pakisan cawas klaten
|
|
Telp
|
: -
|
telp
|
: -
|
1.
Alasan masuk kamar bersalin
Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng dan keluar
lendir darah dari jalan lahir.
2.
Keluhan utama
Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak tanggal 6
Desember 2012 jam 01.00 WIB dan mengeluarkan lender bercampur darah.
3.
Masalah-masalah khusus, ibu mengatakan :
a)
Riwayat abortus :
ibu mengatakan tidak pernah mengalami abortus
b)
Riwayat infertil :
ibu mengatakan tidak pernah mengalami infertil
c)
Riwayat
operasi ginekolagi : ibu mengatakan tidak pernah mengalami riwayat
operasi ginekologi
d)
Riwayat penyakit ginjal, DM, paru, jantung,
Hepatitis, infeksi berat/sepsis :
Ibu
mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit penyakit ginjal, DM, paru, jantung,
Hepatitis, infeksi berat/sepsis
4.
Riwayat kehamilan sekarang :
HPHT :
9-03-2012
HPL :
16-12-2012
Usia kehamilan :
38+4 minggu
Haid bulan sebelumnya : 9-02-2012 lamanya : 6-7 hari
Menarche umur :
14 tahun
Siklus :
28 hari
ANC :
Teratur/Tidak, frekwensi : 11X di
RB
Keluhan/komplikasi selama kehamilan
TM I :
pusing, mual.
Tindakan
: paracetamol, vertikom, vit.C, B12,kalk (dosis 1X1/hari)
Nasehat
: Makan biscuit/roti setelah bangun tidur sebelum beraktifitas dan tetap makan walau sedikit tapi sering.
TM II :
tidak ada
Tindakan
: Fe, vit.C (dosis 1X1/hari)
Nasehat :
Makan-makanan bergizi dan banyak, mengkonsumsi sayuran hijau dan buah, cara
merawat payudara, senam hamil.
TM III :
pusar sakit.
Tindakan :
Etabion, kalk, B12, B comp, Vit.C (dosis 1X1/hari)
Nasehat :
Persiapan dalam menghadapi persalinan, tanda-tanda akan melahirkan.
Riwayat merokok/minum-minuman keras/minum jamu/obat-obatan
selain yang diberikan tenaga kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah merokok/minum-minuman
keras/minum jamu/obat-obatan selain yang diberikan tenaga kesehatan
Riwayat imunisasi
TT1 :
Ya/Tidak, tanggal Februari2012
TT2 :
Ya/Tidak, tanggal Agustus 2012
TT3 :
Ya/Tidak, tanggal -
TT4 :
Ya/Tidak, tanggal -
TT5 :
Ya/Tidak, tanggal -
5.
Pergerakan janin dalam 12 jam terakhir
Pergerakan janin dalam 12 jam : 10X/12 jam (batas
normal ± 10
- 12 kali per 12 jam
6.
Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu : G1P0A0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Persalinan
|
|
|
Nifas
|
|||||||||||||||||
|
hamil
|
Tgl
lahir/umur
|
Usia
kehamilan
|
Jenis
Persalianan
|
Tempat
persalinan
|
penolong
|
Komplikasi
|
Jenis
kelamin
|
BB
lahir
|
laktasi
|
Komplikasi
|
||||||||||
|
ibu
|
Bayi
|
|||||||||||||||||||
|
HAMIL SEKARANG
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
7.
Riwayat kontrasepsi yang digunakan
|
no
|
Jenis
kontrasepsi
|
Mulai memakai
|
Berhenti/ganti cara
|
||||||
|
|
|
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
keluhan
|
tanggal
|
oleh
|
tempat
|
Keluhan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tidak ada
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.
Riwayat kesehatan
a)
Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
Ibu
mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis, dan
penyakit menurun seperti Hipertensi, DM, asma, penyakit kronik seperti gagal
ginjal dan jantung.
b)
Penyakit sistematik/menurun/menular yang pernah
/ sedang diderita keluarga
Ibu
mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis, dan
penyakit menurun seperti Hipertensi, DM, asma, penyakit kronik seperti gagal
ginjal dan jantung.
c)
Riwayat keturunan kembar/cacat
Ibu
mengatakan tidak ada keturunan kembar/cacat
9.
Makan terakhir tanggal 6 Desember 2012 jam 07.00 WIB jenis : Nasi, lauk, sayur
Minum terakhir tanggal 6 Desember 2012 jam
10.15 WIB jenis :
Air putih
10.
Buang air besar terakhir tanggal 6 Desember
2012 jam 06.00 WIB
Buang air kecil tanggal 6 Desember 2012 jam 09.00
11.
Istirahat/tidur dalam 1 hari terakhir ± 6 jam
12.
Keadaan psikososial spiritual/kesiapan
menghadapi proses persalinan
a.
Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan
proses persalinan
Ibu
mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
b.
Persiapan persalinan yang telah dilakukan
(pendamping ibu, biaya dll)
Ibu
mengatakansudah menyiapkan pendamping, biaya untuk proses bersalin
c.
Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses
persalinan yang dihadapi
Ibu
mengatakan ibu dan keluarga cemas menunggu proses persalinan.
13.
Status pernikahan
Nikah :
1 kali
Usia nikah pertama : 23 tahun
Lama pernikahan : 1 tahun
A.
PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)
1.
Keadaan umum :
Baik kesadaran : composmentis
2.
Keadaan emosional : -
3.
Tanda-tanda Vital : Tekanan
darah : 130/80 mmHg
Denyut
nadi : 82X / menit
Pernapasan
: 22X
/ menit
Suhu
badan : 367◦C
4.
TB : 165 cm
BB :
sebelum hamil 63 kg, BB sekarang : 78 kg.
LLA : 25 cm
5.
Kepala dan leher
Edema wajah :
tidak ada edema
Cloasma gravidarum :
+/- (tidak ada)
Mata :
bersih, tidak ada secret, konjungtiva tidak anemis, sclera warna putih.
Hidung :bersih,
tidak ada secret, tidak ada benjolan.
Mulut :
bersih, tidak ada carries dentish, tidak ada stomatitis
Telinga :
bersih, tidak ada serumen
Leher :
bersih, tidak ada pembengkakan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
6.
Payudara
Bentuk :
asimetris
Putting susu :
menonjol tidak ada kelainan
Kolostrum :
sudah ada pengeluaran
7.
Abdomen
Bentuk :
memanjang, pembesaran sesuai kehamilan
Bekas luka :
tidak ada
Striae gravidarum :
terdapat striae gravidarum
TFU : 4jari di bawah px
Palpasi Leopold
Leopold I :
bagian teratas teraba bulat, lunak, tidak melenting. (bokong janin)
Leopold II :
bagian kanan ibu teraba bagian-bagian kecil .(ekskremitas janin)
Bagian kiri ibu teraba keras, seperti papan
memanjang(punggung janin)
Leopold III :
bagian terbawah janin bulat, keras.(kepala janin)
Leopold IV :bagian
terbawah janin sudah masuk panggul
TBJ :
(35-11)X155 = 3720 gram
Auskultasi
DJJ : punctum
maksimum kiri bawah pusat
Frekwensi :
136 kali per menit (11-12-11)
HIS : frekwensi : 4X dalam 10 menit
Durasi :
35 detik
Kekuatan :
kuat/sedang/lemah
Palpasi supra pubik : kandung kemih teraba kosong
8.
Punggung :
tidak ada kelainan pada punggung
9.
Pinggang :
nyeri/tidak
10.
Genetalia luar
Tanda Chadwick :
terdapat tanda Chadwick
Varices :
tidak ada varices
Bekas luka :
tidak terdapat bekas luka jahitan, laserasi jalan lahir
Pembekakan kelenjar bartolini : tidak terdapat
pembengkakan kelenjar bartolini
Pengeluaran :
terdapat lendir bercampur darah
11.
Anus
Hemoroid :
-
12.
Pemeriksaan dalam tanggal 6 Desember 2012 oleh bidan
Dinding vagina :
licin
Portio :
posisi portio : antefleksi
Pembukaan cervik : 5 cm
Kosistensi :
lunak
Penipisan servik : tipis
Kulit ketuban :
utuh KK +
Bagian janin yang menumbung : tidak ada bagian janin yang menumbung
Presentasi :
belakang kepala teraba UUK
Penurunan bagian terendah janin : berada di H III
Penunjuk :
UUK arah jam 12
Imbang foto pelvic :
seimbang
13.
Ekskremitas
Kekakuan otot dan sendi : tidak terdapat kekakuan otot dan
sendi
Edema :
tidak terdapat edema
Varices :
tidak terdapat varices
Reflek patella :
ka +/ ki +
Kuku :
bersih, tidak pucat
14.
Pemeriksaan penunjang
Tidak ada
B.
INTERPRETASI
DATA I
1.
Diagnosa kebidanan
Ny. N umur 24 tahun G1P0A0 usia kehamilan 38+4
minggu janin tunggal hidup intra uterine letak memanjang punggung kiri
presentasi belakang kepala bagian bawah janin masuk PAP 3/5 bagian inpartu kala
1 fase aktif.
DS : -ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin
lama semakin kuat dan mengeluarkan lendir darah sejak
jam 01.00 WIB
-ibu mengatakan merasakan
gerakan janin 10x/12 jam
DO : TD
: 130/80 mmHg
N
: 82x/menit
R : 22x/menit
S : 367◦c
Leopoid I : bagian atas teraba bulat, lunak tidak melenting
.(bokong janin)
Leopold II : bagian kanan ibu teraba bagian-bagian
kecil.(ekskremitas janin)
Bagian kiri ibu teraba bagian keras, seperti
papan memanjang (punggung janin)
Leopold III : bagian terbawah janin teraba bulat, keras(kepala janin)
Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk panggul
HIS :
4x/10 menit durasi 35 detik
DJJ :
136x/menit
Hasil VT : 5cm
Portio teraba bagian-bagian terbawah janin yaitu
kepala tidak ada bagian janin yang menumbung sutura teraba terpisah.
2.
Identifikasi diagnose dan masalah potensial dan
penanganan segera
Tidak ada
3.
Mengidentifikasi kebutuhan akan tindakan segera
yang berupa konsultasi, kolaborasi ataupun rujukan
Tidak ada
C.
PLANNING/RENCANA
ASUHAN YANG MENYELURUH
Tanggal :6 desember 2012 jam:
06.45 WIB
1.
Berikan dukungan moral dan motivasi ibu untuk
selalu berdo’a.
2.
Hadirkan orang yang dianggap penting selama
proses persalinan dan libatkan keluarga dalam pemberian support mental.
3.
Anjarkan dan anjurkan ibu bereleksasi.
4.
Lakukan masase dan sentuhan ringan pada punggung
ibu untuk mengurangi rasa pegal.
5.
Jelaskan pada ibu tentang kemajuan persalinan,
perubahan yang terjadi pada ibu, prosedur tindakan dan hasil pemeriksaan.
6.
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital tiap 2 jam, HIS dan DJJ
tiap 30 menit.
7.
Lakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam, observasi
pengeluaran pervaginam.
8.
Motivasi ibu untuk makan dan minum sebagai
pemenuhan energy dan mencegah dehidrasi, observasi tanda-tanda kala 2.
9.
Observasi tanda-tanda kala II
10.
Siapkan partus set dan obat-obatan serta
perlengkapan bayi.
D.
IMPLEMENTASI
Tanggal : 6 Desember 2012 jam
06.50 WIB
1.
Memberikan penjelasan tentang
perubahan-perubahan yang akan terjadi pada ibu selama proses persalinan dan
memberikan support mental selanjutnya mengajarkan cara berelaksasi, melakukan
pemeriksaan dalam.
2.
Menghadirkan orang yang dianggap penting selama
proses persalinan melibatkan keluarga dalam pemberian support mental.
3.
Mengajarkan dan menganjurkan ibu berelaksasi
dengan cara menghirup nafas melalui hidung dan mengeluarkan lewat mulut.
4.
Melakukan massage dan sentuhan ringan pada
punggung ibu untuk mengurangi rasa pegal.
5.
Menjelaskan pada ibu tentang kemajuan
persalinan, perubahan yang terjadi pada ibu, prosedur tindakan dan hasil
pemeriksaan.
6.
Memeriksa keadaan umum TD : 130/80 mmHg, N : 82x/mnt,
S : 367c, R : 22x/mnt, DJJ : 136x/mnt, His : 4x/10 menit durasi 35
detik.
7.
Melakukan pemeriksaan dalam 4 jam, mengobservasi
pengeluaran pervaginam.
8.
Memotivasi ibu untuk makan dan minum sebagai
pemenuhan energy dan mencegah dehidrasi.
9.
Mengobservasi tanda-tanda kala II.
10.
Menyiapkan alat :
a.Partus set (klem, setengah koker,
gunting tali pusat, arteri klem, benang tali pusat, gunting episiotomy, kassa steril 2 pasang, handscoon
panjang dan pendek)
b.
Heacting (naffueddle, pinset, gunting, benang
cut gut, jarum jahit 2 yaitu kulit dan otot, kom kecil, kassa steril )
c.
Tensi meter dan stetoskop
d.
Kom berisi oksitosin dan lidocain 1%
e.
Speed 3cc atau 5cc
f.
Kassa steril
g.
Air DTT
h.
antiseptik
i.
salep mata
j.
thermometer
k.
ember atau baskom berisi klorin, air DTT,
detergen, air bersih
l.
2 bengkok
m.
Tempat plasenta
n.
Perlengkapan ibu dan bayi
o.
APD (celemek, kacamata, masker, sepatu boat )
E.
EVALUASI
Tanggal : 6
Desember 2012 jam
: 10.00 WIB
KU ibu baik, TD : 130/80 mmHg, N : 82x/mnt, S : 367c,
R : 22x/mnt. DJJ terdengar jelas di perut sebelah kiri bawah pusat, dengan
frekuensi 144 x/menit (11-12-12). His teratur dan kuat, 5x/10 menit lama 50”.
PPV berupa air ketuban, ketuban pecah jam 10.00 WIB. Hasil pemeriksaan dalam
portio tidak teraba, pembukaan 10cm, KK sudah pecah, penurunan kepala di hodge
4, UUK teraba. Ibu mengatakan ingin BAB yang tidak dapat ditahan. Partus set,
obat-obatan serta perlengkapan ibu dan bayi sudah disiapkan.
INTERPRETASI DATA II
Tanggal : 6
Desember 2012 jam
:10.05 WIB
Diagnosa kebidanan :
Ibu G1P0A0, umur 24 tahun, hamil 38 minggu + 4
hari, janin tunggal hidup intra uteri preskep puki kepala masuk panggul 4/5
bagian, inpartu kala II.
Dasar :
S :
ibu gelisah dan ingin meneran
Ibu mengatakan ingin BAB yang tidak dapat
ditahan
O : perineum menonjol
Anus dan vulva membuka
Hasil VT : portio tidak teraba
pembukaan 10 cm atau lengkap, kulit ketuban sudah pecah, kepala turun di H IV
UUK teraba jam 12
DIAGNOSA POTENSIAL :
Tidak ada
ANTISIPASI
Tidak ada
RENCANA TINDAKAN
Tanggal
: 12 Desember 2012 jam
: 10.10 WIB
1.
beritahu ibu dan keluarga bahwa pembukakan
sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang
nyaman dan sesuai keinginannya
2.
minta keluarga membantu menyiapkan posisi
meneran (bila ada rasa ingin meneran dan ada kontraksi yang kuat bantu ibu ke
posisi setengah duduk atau posisi lain yang di inginkan dan pastikan ibu merasa
nyaman)
3.
lakukan bimbingan meneran pada saat ibu merasa
ada doronan kuat untuk meneran
4.
observasi DJJ tiap 15 menit
5.
Lahirkan bayi sesuai APN
6.
Lakukan perawatan bayi baru lahir
7.
Observasi KU, TFU, dan kontraksi uterus.
8.
Observasi perdarah kala II
IMPLEMENTASI
Tanggal : 6 Desember 2012 jam
: 10.15 WIB
1.
Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukakan
sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang
nyaman dan sesuai keinginannya
2.
Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi
meneran (bila ada rasa ingin meneran dan ada kontraksi yang kuat bantu ibu ke
posisi setengah duduk atau posisi lain yang di inginkan dan pastikan ibu merasa
nyaman)
3.
Melakukan bimbingan meneran pada saat ibu
merasa ada doronan kuat untuk meneran
4.
Mengobservasi DJJ tiap 15 menit
5.
Mendekatkan partus set dan mempersiapkan diri
untuk menolong kelahiran bayi.
·
Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan
bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva yang diameter 5-6 cm
·
Meletakkan kain bersih yang di lipat 1/3
bagian di bawah bokong ibu
·
Membuka tutup partus set dan pastikan
kelengkapan alat dan bahan dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
·
Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
·
Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6
cm membuka maka lindungi perineum dengan 1 tangan yang dilapisi dengan kain
bersih dan kering, tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi
defleksi dan membantu lahirnya kepala menganjurkan ibu untuk meneran perlahan /
bernafas cepat dan dangkal
·
Memeriksa adanya lilitan tali pusat
·
Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi
luar secara spontan
·
Setelah kepala bayi melakukan putaran paksi
luar, pegang secara biparental. Menganjurkan pada ibu untuk meneran saat
kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu
depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal
untuk melahirkan bahu belakang
·
Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kea rah
bawah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah.
Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas
·
Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran
tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata
kaki (masukkan telunjuk tangan di antara kaki dan pegang masing-masing mata
kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)
·
Bayi lahir lengkap dan langsung menangis pukul
: 10.40 WIB, kemudian bayi diletakkan di perut ibu, sambil dibersihakan. Pasang
klem 3cm dari pusat bayi mendorong isi tali pusat kea rah distal ibu dan jepit
kembali tali pusat pada 2cm distal dari klem pertama. Kemudian potong diantara
keduanaya, sambil mengamati perdarahan kala II kurang lebih 100cc. KU ibu baik,
kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat
6.
Nilai apgar score 1 menit
·
Warna kulit/ appearance : 1
·
Nadi/ pulse :
2
·
Reflek/grimae :2
·
Tonus otot/activity :1
·
Pernapasan/respiratory :2
Jumlah :8
7.
Mengobservasi KU, TFU, dan kontraksi uterus.
8.
Mengobservasi perdarah kala II
EVALUASI
Tanggal : 6 Desember 2012 jam
: 10.20 WIB
1.
Bayi lahir spontan jam 10.40, dengan apgar
score :
Nilai apgar score 5 menit
·
Warna kulit/ appearance : 2
·
Nadi/ pulse :
2
·
Reflek/grimae :2
·
Tonus otot/activity :2
·
Pernapasan/respiratory :2
Jumlah :
10
Langsung menangis, anus ada, tak
ada kelainan kongenital, jenis kelamin laki-laki BB: 4000 gram, PB :51cm, LK :
34cm, LD: 33cm. apgar score menit pertama 8, menit kelima 10, KU ibu baik.
2.
TFU setinggi pusat, perdarahan kala II kurang
lebih 100cc, plasenta belum lahir, kandung kemih sudah kosong.
3.
Ibu senang setelah bayinya lahir.
4.
Ibu mengatakan perutnya terasa mules
5.
Tanda pelepasan plasenta
a.
Tali pusat bertambah panjang
b.
Terjadi semburan darah tiba-tiba
c.
Kontraksi uterus keras
INTERPRETASI
DATA III
Tanggal : 6 Desember 2012 jam
: 10.40 WIB
Diagnosa
kebidanan :
Ibu P1A0
inpartu kala III
Dasar :
S : ibu mengatakan perutnya terasa
mules
O : bayi telah lahir jam 10.40 WIB
KU ibu
baik, plasenta belum lahir, kandung kemih kosong, TFU setinggi pusat,
perdarahan kala II kurang lebih 100cc.
DIAGNOSA
POTENSIAL
Tidak ada
ANTISIPASI
Tidak ada
RENCANA
TINDAKAN
Tanggal : 6 Desember 2012 jam
: 10.40 WIB
1.
Pastikan janin tunggal
2.
Beritahu ibu tindakan yang akan dilakukan
3.
Berikan injeksi oksitosin 10 UI IM
4.
Pindahkan klem tali pusat kurang lebih 5cm
dari vulva
5.
Amati tanda-tanda pelepasan plasenta dengan
PTT dan lahirkan plasenta
6.
Periksa kelengkapan plasenta pada lapisan
maternal dan foetal.
7.
Observasi kontraksi uterus dan perdarahan
8.
Observasi KU dan VS
9.
Hitung A/S 5 menit pertama
IMPLEMENTASI
Tanggal : 6 Desember 2012 jam
: 10.41 WIB
1.
Memastikan bahwa janin tunggal. Setelah
dipalpasi tidak terasa janin kedua.
2.
Memberitahu pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan yaitu
pengeluaran plasenta dan ibu akan di injeksi pada bagian paha.
3.
memberikan injeksi oksitosin 10 UI IM, 1/3
paha bagian luar
4.
memindahkan klem tali pusat kurang lebih 5cm
dari vulva
5.
mengamati tanda-tanda pelepasan plasenta
dengan PTT dan melahirkan plasenta yaitu bentuk uterus menjadi bulat, tali
pusat memanjang semburan darah tiba-tiba. Saat ada His lakukan PTT, letakkan
tangan yang lain di atas perut ibu tepatny di atas simpisis pubis dengan dorso
cranial, setelah plasenta terlihat di introitus vagina pegang plasenta dengan
kedua tangan, dengan lembut putar plasenta searah jarum jam hingga selaput
terpilin dan terlepas atau keluar dengan sendirinya.
6.
memeriksa kelengkapan plasenta pada lapisan
maternal dan foetal. Pada lapisan maternal terdapat kotiledon kurang lebih 20
buah, pada lapisan foetal diliputi oleh amnion yang terlihat licin.
7.
mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan
8.
mengobservasi KU dan VS
9.
A/S 5 menit pertama 10
EVALUASI
KALA III
Tanggal :
6 Desember 2012 jam
: 10.45 WIB
Plasenta lahir spontan jam 10.45 WIB perdarahan kala III 100cc,
kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, terdapat robekan pada jalan
lahir derajat 2 yang meliputi kulit perineum, mukosa vagina , dan otot
perineum, KU ibu baik, ibu mengatakan masih merasakan perutnya mules
Apgar score menit ke 10 : 10
·
Warna kulit/ appearance : 2
·
Nadi/ pulse :
2
·
Reflek/grimae :2
·
Tonus otot/activity :2
·
Pernapasan/respiratory :2
Jumlah :
10
INTERPRETASI
DATA IV
Tanggal : 6 Desember 2012 jam : 11.00
WIB
Diagnose
kebidanan
Ibu P1A0
inpartu kala IV
Dasar :
S : ibu mengatakan perutnya masih
mules
O : bayi lahir spontan jam 10.40 WIB,
plasenta lahir spontan jam 10.45 WIB, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi
uterus keras, perdarahan kala III kurang lebih 100cc, terdapat robekan pada
jalan lahir derajat 2 yang meliputi kulit perineum, mukosa vagina , dan otot
perineum.
DIAGNOSA
POTENSIAL
Tidak ada
ANTISIPASI
Tidak ada
RENCANA
TINDAKAN
Tanggal : 6 Desember 2012 jam
:11.00 WIB
1.
Observasi KU, kontraksi uterus, pengeluaran
pervaginam, dan vital sign tiap 15 m3nit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit
pada 1 jam kedua.
2.
Bersihkan dan rapikan ibu.
3.
Ucapkan selamat atas kelahiran bayinya.
4.
Bantu ibu untuk menyusukan bayinya dan ajarkan
tentang teknik menyusui yang benar.
5.
Anjurkan ibu untuk makan dan minum.
6.
Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini 2 jam
setelah partus.
IMPLEMENTASI
Tanggal :
6 Desember 2012 jam
: 11.00 WIB
1.
Melakukan observasi KU, kontraksi uterus,
pengeluaran pervaginam, dan vital sign tiap 15 m3nit pada 1 jam pertama dan
tiap 30 menit pada 1 jam kedua.
2.
Membersihkan badan ibu dengan menyibin dengan
air dingin kemudian memasang softek dan mengganti pakaian ibu dengan pakaian
bersih dan kering, memastikan ibu nyaman.
3.
Memberi ucapan selamat kepada ibu dan keluarga
atas kelahiran bayinya.
4.
Membantu
ibu menyusui bayinya dan
mengajarkan tentang teknik menyusui yang benar.
5.
Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang
diinginkannya.
6.
menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini 2 jam
setelah partus.
EVALUASI
Tanggal : 6 Desember jam
:12.45 WIB
1.
KU ibu baik, TD: 120/80 mmHg, N : 84x/mnt, S:
366◦c, R : 24x/mnt.
2.
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus
keras, jumlah perdarahan kala IV 50cc.
3.
Ibu terlihat bersih dan bahagia.
4.
Ibu sudah menyusui bayinya dengan bantuan
keluarga.
5.
Ibu sudah makan dan minum obat yang diberikan
bidan.
6.
Jumlah perdarahan :
Kala
II : ±100 cc
Kala III :
±100 cc
Kala IV
:±50 cc
Jumlah
:±250 cc
7.
Lama persalian :
Kala I : 3
jam 30 menit
Kala II :
40 menit
Kala III :
5 menit
Jumlah : 4
jam 15 menit
8.
Catat pada partograf
9.
Flow sheet kala IV
|
Jam ke
|
waktu
|
Tekanan darah
|
nadi
|
suhu
|
Tinggi fundus uteri
|
Kontraksi uterus
|
Kandung kemih
|
Darah yang keluar
|
|
1
|
11.00
|
120/80
|
84X
|
367
|
2 jari ↓ pusat
|
keras
|
Kosong
|
10cc
|
|
|
11.15
|
120/80
|
82X
|
|
2 jari ↓ pusat
|
keras
|
Kosong
|
-
|
|
|
11.30
|
110/80
|
82X
|
|
2 jari ↓ pusat
|
keras
|
Kosong
|
10cc
|
|
|
11.45
|
120/80
|
80X
|
|
2 jari ↓ pusat
|
keras
|
Kosong
|
15 cc
|
|
2
|
12.15
|
130/80
|
80X
|
366
|
2 jari ↓ pusat
|
keras
|
Kosong
|
15cc
|
|
|
12.45
|
130/80
|
82X
|
|
2 jari ↓ pusat
|
keras
|
Kosong
|
-
|
BAB
I
PENDAHULUAN
A.
Latar
Belakang
Persalinan adalah serangkaian
kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup
bulan, disusul dengan pengeluaran pasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.
Persalinan merupakan peristiwa yang normal, namun
bila tidak di kelola dengan tepat akan berubah menjadi abnormal, maka setiap
proses persalinan normal harus tetap dibutuhkan suatu pemantauan dan penanganan
yang tepat. Dimana dalam proses persalinan normal diharapkan tidak akan terjadi
perubahan atau gejala yang dapat berpengaruh pada kondisi kegawatan janin
maupun ibu, seperti fetaldisstres, asfiksia pada bayi, infeksi, rupture uteri,
dan perdarahan pada ibu.
Penolong persalinan haruslah tenaga
kesehatan yang professional. Setiap bidan diharapkan mampu memberikan asuhan
kebidanan ibu bersalin dengan baik dan benar, mampu mendeteksi secara dini
kemungkinan resiko tinggi dan komplikasi serta mampu mengatasi masalah yang
timbul sesuai dengan lingkup tanggung jawab dan wewenangnya.
Berdasarkan
uraian diatas, penulis mengambil kasus kehamilan yang berjudul “Asuhan
Kebidanan Pada Ibu Bersalin Normal Pada NY.N Umur 24 Tahun G1P0A0 Usia
Kehamilan 38+4Minggu Di RB Estu Aji Karangtengah Weru Sukoharjo.
B. RUANG
LINGKUP
Asuhan kebidanan pada
Ny. N dengan persalinan normal dari kala I sampai kala IV di RB Estu Aji
Karangtengah,Weru,Sukoharjo
C. Tujuan
penulisan
1.
Tujuan umum
Meningkatkan pengetahuan penulis
dalam memberikan asuhan kebidanan pada persalinan normal sehingga lebih
professional dalam mengatasi masalah yang mungkin timbul dalam rangka
menurunkan angka kemtian ibu.
2.
Tujuan khusus
a.
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin
normal dengan menerapkan menejemen kebidanan.
b.
Mencegah
terjadinya komplikasi pada persalinan seperti infeksi, perdarahan,
inersia uteri, partus lama, dan Antonia uteri sehingga ibu dan bayi dapat
selamat dan sehat
D. Manfaat
penulisan
Makalah ini diharapkan dapat memberikan guna dan
manfaat bagi :
1.
Institusi pelayanan
Sebagai
masukan untuk meningkatan mutu dan sarana serta prasarana pelayanan kesehatan
2.
Institusi pendidikan
Menambah
wawasan dan sebagai bacaan
3.
Profesi IBI
Untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan professional bidan.
BAB
II
TINJAUAN
TEORI
A.
Teori
medis
1. Pengertian
persalinan
Persalinan merupakan proses
pengeluaran hasil konsepsi(janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau
dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain
(perabdomen) dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba,
1998:157).
Persalinan adalah proses membuka
dan menipisnya serviks dan janin turun ke jalan lahir. Kelahiran adalah proses
dimana janin dan ketuban pecah di dorong keluar melalui jalan lahir (Saifudin,
2001:100)
2. Macam-macam
persalianan
a) Menurut
cara persalinan
1) Persalinan
dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin pervagina yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin (Saifudin, 2001:100)
2) Partus
luar biasa atau abnormal adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat
misalnya VE atau Vakum Ekstrasi, FE atau Forcep Ekstrasi atau melalu dinding
perut dengan operasi Cesar (Manuaba, 1998:91)
3) Partus
anjuran yaitu persalian yang tidak dimulai dengan sendirinya misalnya dengan
tindakan pemecahan kulit ketuban, pemberian pitondrip (Mochtar, 1998:91)
b) Menurut
umur kehamilan
1) Abortus
2) Partus
prematurus
3) Partus
mature
4) Partus
post mature
3. Sebab-sebab
mulainya persalinan
a. Teori
hormonal
b. Teori
plasenta
c. Teori
distensia uterus
d. Teori
iritasi mekanik
e. Teori
induksi partus
f. Teori
prostaglandin
4. Tahap-tahap
dalam persalianan
Kala I
Waktu untuk
pembukaan serviks sampai pembukaan lengkap 10cm. ini ditandai dengan keluarnya
lender bercampur darah (bloody show) karena serviks mulai membuka atau dilatasi
dan mendatar (effacement).
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase yaitu
a. Fase
laten: dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm
berlangsung dalam 7-8 jam
b. Fase
aktif: berlangsung selam 6 jam dan
dibagi atas 3 sub fase :
1) periode
akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan
menjadi 4cm.
2) periode
dilatasi maksimal (steady) : selama 2
jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9cm.
3) periode
deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10cm atau
lengkap.
Kala
II : Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan
kekuatan his ditambah kekuatan mengejan, mendorong janin
hingga lahir.
Kala
III : waktu untuk pelepasan dan pengeluaran ari.
Kala
IV: mulai dari lahirnya ari selama 1-2 jam .
(Mochtar,
1998:94)
5. Tanda
tanda inpartu
a. His
lebih sering dan teratur
b. Keluarnya
lender bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada
serviks
c. Kadang-kadang
ketuban pecah dengan sendirinya
d. Pada
pemeriksaan dalam teraba serviks mendatar dan pembukaan telah ada (Mochtar,
1998: 93)
6. Factor-faktor
yang berperan dalam persalinan
a. Powe
(His)
Yaitu kekuatan yang mendorong janin lahir keluar,
terdiri atas kontraksi uterus, kontraksi otot-otot dinding perut, kontraksi
diafragma, dan ligamentum rotundum.
b. Passenger
(faktor janin)
Merupakan bagian yang paling keras dan besar dan
janin ialah kepala, maka bila kepala telah lahir, bagian lain akan mulai
dilahirkan (kecuali keadaan tertentu, seperti distocia bahu)
c. Passage
(faktor jalan lahir)
Jalan lahir terdiri atas :
1) Jalan
lahir keras
a) PAP
(pintu atas panggul)
b) PTP
(pintu tengah panggul)
c) PBP
(pintu bawah panggul)
2) Jalan
lahir lunak
d. Psikologi
ibu
e. Penolong
7. Mekanisme
persalinan
a. Engagement
b. Descent
c. Fleksi
maksimal
d. Restitusi
e. Rotasi
interna
f. Ekstensi
g. Ekspulsi
kepala janin
h. Putaran
paksi luar
8. Penatalaksananaan
kala II
a. Melihat
tanda dan gejala kala II
b. Menyiapkan
pertolongan persalinan
c. Memastikan
pembukaan lengkap
d. Menyiapkan
ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
e. Persiapan
pertolongan kelahiran bayi
f. Menolong
kelahiran bayi
g. Penanganan
bayi baru lahir
h. Penatalaksanaan
aktif persalinan kala III
i.
Menilai perdarahan
j.
Melakukan prosedur paska persalinan
k. Kebersihan
dan keamanan
l.
Dokumentasi
B.Teori
menejement kebidanan pada persalinan normal
Manajemen Varney
Langkah
1 : Tahap pengumpulan data dasar
1. Data
Subyektif
Adalah
data yang diperoleh melalui wawancara langsung dengan klien / dan keluarga dan
tim keluarga berupa keluhan-keluhan tentang masalah kesehatan.
a.
Biodata klien
b.
Keluhan utama ditanyakan untuk
mengetahui perihal yang mendorong pasien / klien datang pada bidan
c.
Riwayat menstruasi
d.
Riwayat kehamilan, persalinan, nifas
yang lalu
e.
Riwayat kesejahteraan yang lalu,
ditanyakan untuk mengetahui apakah adalah hubungannya dengan masalah yang
dihadapi klien
f.
Riwayat kesehatan keluar, data ii
diperlukan untuk mengetahui kemungkinan
padanya pengaruh penyakit keluarga terhadap gangguan kesehtan klien.
g.
Riwayat sosial / budaya, ditanyakan
untuk mengetahui apakah kehamilan ibu saat itu diharapkan atau tidak dan untuk
mengetahui apakah ibu ada pantangan makanan.
h.
Pola kehidupan sehari-hari
a) Pola
nutrisi
b) Pola
eliminasi
b) Pola
istirahat
c) Pola
aktifitas
1.
Data Obyektif
Pada
data obyektif meliputi :
a. Keadaan
umum
b. TTV
c. Pemeriksaan
fisik (palpasi, auskultasi, perkusi)
d. Data
pemeriksaan penunjang
Langkah
2 : Interprestasi data dasar
1.
Menginterprestasikan diagnosa / masalah
potensial
Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah
potensial / diagnosa potensial berdasarkan ini kita mengindentifikasi langkah
ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan pencegahan.
Langkah 3 :
Identifikasi diagnosis atau masalah potensial
1.
Mengindentifikasi diagnosa / masalah
potensial
Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah
potensial / diagnosa potensial berdasarkan diagnosa atau masalah yang sudah di
identifikasi langkah ini membutuhkan antisipasi bila dilakukan pencegahan.
Langkah 4 : Penetapan
kebutuhan tindakan segera
1.
Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan
segera
Mengindentifikasi perlunya tindakan segera oleh
bidan / dokter untuk dikonsultasikan / ditangani bersama anggota tim kesehatan
yang lain sesuai dengan kondisi klien.
Langkah 5 : Penyusunan
rencana asuhan menyeluruh.
1. Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh
Dalam rangka ini direncanakan asuhan yang mengeluh
ditemukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan
manajemen terhadap masalah atau diagnosa yang telah di identifikasi / di
antisipasi.
Langkah VI :
Pelaksanaan asuhan
1. Implementasi
Pada langkah ke enam ini asuhan rencana asuhan
menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke 5 dilaksanakan efisien
dan aman.
Langkah VII :
Mengevaluasi
1.Evaluasi
Pada langkah ke 7 ini dilakukan evaluasi
keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan
bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana
telah di identifikasi di dalam diagnosa / masalah.
BAB IV
PENUTUP
Simpulan
Dengan selesainya makalah yang
berjudul “Asuhan Kebidanan Pada Ny. N di RB Estu Aji Karangtengah,Weru,
Sukoharjo” maka penulis menyimpulkan:
1.
Penulis dapat meningkatkan mutu asuhan kebidanan
pada primipara dengan menerapkan 7 langkah manajemen kebidanan dan Varney
Hellen.
2.
Penulis memperoleh wawasan tentang pertolongan
persalinan normal pada primipara berserta asuhannya baik dalam teori maupun dan
kasus yang penulis ambil.
3.
Asuhan kebidanan yang dilakukan pada Ny.N dengan
persalinan normal pada primipara tidak ada hambatan sehingga asuhan kebidanan
yang diterapkan dapat lancer.
Saran
Berdasarkan
simpulan di atas maka penulis member I saran sebagai berikut setiap asuhan
kebidanan tidak boleh melupakan 7 langkah Varney untuk memperoleh asuhan kebidanan yang aman dan
dapat meningkatkan mutu pelayanan.
ASUHAN
KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL PADA NY. N UMUR 24
TAHUN G1P0A0
USIA KEHAMILAN 38+4 MINGGU
DI RB ESTU AJI KARANGTENGAH WERU SUKOHARJO
Lapoan ini disusun untuk memenuhi
tugas presentasi kasus di DKK Sukoharjo
DISUSUN OLEH
Arin Yuliana (11.0.B.875)
Bintang Fibri A (11.0.B.876)
AKADEMI
KEBIDANAN MITRA HUSADA KARANGANYAR
|
|
2012/2013
LEMBAR
PENGESAHAN
Telah disetujui dan disahkan oleh
pembimbng kasus pada :
Hari :
Tanggal :
Pembimbing Lahan Pembimbing
DKK
( Yuni Istanti ,S.KM.,M.Si.)
|
i
|
DAFTAR
ISI
Halaman judul............................................................................................................
Lembar pengesahan................................................................................................... i
Daftar isi.................................................................................................................. ii
Kata pengantar......................................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang............................................................................................. 1
B.
Tujuan.......................................................................................................... 1
C.
Ruang lingkup.............................................................................................. 2
D.
Metode Penelitin.......................................................................................... 2
E.
Manfaat........................................................................................................ 3
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis
panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya,
sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas pencapaian target kasus dengan judul
“Asuhan Kebidanan pada ibu bersalin normal pada NyN Umur 24 Tahun G1P0A0
Umur Kehamilan 38+4 minggu di RB Estu Aji Karangtengah Weru
Sukoharjo”. Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas presentasi kasus di DKK
Sukoharjo.
Pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih pada semua pihak yang telah membantu sehingga
terselesainya tugas ini. Untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1.
Suwarnisih, SST, M.Kes, selaku direktur
Akademi kebidanan Mitra Husada Karanganyar.
2.
Mutik Mahmudah, SST, M.Kes, selaku
pembimbing kasus.
3.
Yuni Istanti, S.KM.,M.Si. selaku
pembimbing lahan.
4.
Keluarga dan teman penulis yang telah
memberikan dorongan dan bantuan baik secara moril maupun materiil.
5.
Semua pihak yang tidak dapat penulis
sebutkan satu persatu yang telah mendukung laporan ini.
Penulis menyadari bahwa
laporan yang telah dibuat ini jauh dari sempurna. Maka dari itu penulis
mengharapkan kritik dan saran yang berifat membangun demi sempurnanya laporan
ini.
Sukoharjo, Desember 2012
Penulis
Tidak ada komentar:
Posting Komentar