Pendokumentasian dengan metode SOAPIER
Ny. Anisa berumur 25 tahun datang ke Rumah Bersalin untuk periksa hamil tanggal 7 Januari 2012. hamil ini adalah kehamilan yang pertama dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2011. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 37 oC, N : 80 x / mnt, R : 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 150 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri.
S = Subjek
Ny. Anisa umur 25 tahun, periksa hamil tanggal 7 Januari 2012. Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui HPHT : 28 Mei 2011.
O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg N = 80 x / mnt
S = 37o C R = 20 x / mnt
Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi
Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin)
Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan
(punggung janin).
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 150 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 8 gram%
A = Assesment
G1P0A0 hamil pada 32 minggu umur 25 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, konvergen 5/5 bagian dengan anemia ringan
P = Planning
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi.
Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum.
Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
I = Implementasi
Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan terlalu berat.
Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi.
Menganjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
Menganjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum.
Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
E = Evaluasi
Ibu bersedia untuk tidak melakukan pekerjaan terlalu berat.
Ibu tidak bersedia untuk melakukan konsumsi vitamin C setiap hari 1 tablet.
Ibu bersedia untuk minum obat zat besi .
Ibu tidak bersedia untuk olahraga di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
Ibu bersedia untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum.
Ibu bersedia untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
R = Revisi
Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi buah-buahan yang mengandung banyak vitamin.
Anjurkan ibu untuk jalan-jalan ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
Ny. Anisa berumur 25 tahun datang ke Rumah Bersalin untuk periksa hamil tanggal 7 Januari 2012. hamil ini adalah kehamilan yang pertama dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2011. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 37 oC, N : 80 x / mnt, R : 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 150 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri.
S = Subjek
Ny. Anisa umur 25 tahun, periksa hamil tanggal 7 Januari 2012. Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui HPHT : 28 Mei 2011.
O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg N = 80 x / mnt
S = 37o C R = 20 x / mnt
Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi
Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin)
Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan
(punggung janin).
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 150 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 8 gram%
A = Assesment
G1P0A0 hamil pada 32 minggu umur 25 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, konvergen 5/5 bagian dengan anemia ringan
P = Planning
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi.
Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum.
Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
I = Implementasi
Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan terlalu berat.
Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi.
Menganjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
Menganjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum.
Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
E = Evaluasi
Ibu bersedia untuk tidak melakukan pekerjaan terlalu berat.
Ibu tidak bersedia untuk melakukan konsumsi vitamin C setiap hari 1 tablet.
Ibu bersedia untuk minum obat zat besi .
Ibu tidak bersedia untuk olahraga di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
Ibu bersedia untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum.
Ibu bersedia untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
R = Revisi
Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi buah-buahan yang mengandung banyak vitamin.
Anjurkan ibu untuk jalan-jalan ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar